诚毅学院学生医疗保险须知(2014年9月更新)
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发表者: 发布时间:2015-11-13 浏览次数:

一、前言

为进一步规范我院学生医疗保险管理,根据《厦门市大学生参加城乡居民基本医疗保险实施办法》及学院为学生购买的商业保险险种等有关规定,结合我院实际,现针对我院学生医疗保险的相关事项作如下解释与告知。

二、医疗待遇

(一)大学生日常医疗补助

遵照《集美大学学生医疗管理办法》,学生在校期间直接到校医疗中心就诊的,可享受日常医疗补助优惠政策 (即扣除社保统筹支付部分,剩下医药费减免50%,病历和挂号费另外自费收取)

(二)大学生城乡居民基本医疗保险

1、参保:我院每年3月—5月(老生)、9月—10月(新生)组织大学生参续投大学生城乡居民基本医疗保险(以下简称“社保”)。参保模式为年保,保险有效期为每年7月至次年6月。年度社保费个人缴交120//年,政府财政补助430//年。

2、办卡:社会保障卡在首次参保时免交工本费(社保卡由学工部代领代发)。卡内无金额,不能用于药店购药,仅限医保定点医院使用。学生不管在什么时间段,已经制作过厦门市社会保障卡的,无需也不能在校再上交社保卡模板去申办社保卡,如丢失,只能先打12333挂失,然后带上个人身份证件和工本费25元尽快到市或区社保中心办理挂失、补办。

3、参保待遇:(详见下表)

大学生医疗费自付比例简明表(2014.72015.6

项 

三级医院

二级医院

一级医院

门诊

5000元以下

65%

55%

45%

5000-10000元以下

55%

45%

35%

10000

35%

25%

15%

住院

10000元以下

35%

25%

15%

10000-20000元以下

30%

20%

10%

20000

25%

15%

5%

备注

①参保大学生按每人每年120元的标准缴纳医疗保险费(政府对参保大学生每人每年补助430元)。
②各高校参保大学生,每年6月份由所在学校将个人缴纳的医疗保险费统一上缴到地税部门;新入学的大学生应在当年9月至10月份由学校向地税部门办理参保手续,并在11月底前缴纳医疗保险费。
③对连续参保者,其门诊报销比例在原来基础上,每满一年提高一个百分点,最多可提高5个百分点。
④参保人员每人每年,在执行国家基本药物制度及零差价的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等一级及以下定点医疗机构门诊就医时发生的属于国家基本药物的药品费用、诊疗费及常规医疗检查费用,不超过500元部分由社会统筹医疗基金全部报销。
⑤本年度医疗保险费统筹最高限额为10万元;本年度补充医疗保险赔付最高限额: 35 万元(个人负担20%);
⑥可使用已建立共济的家庭健康综合子账户用于支付个人自付比例、临床救治必需的药品费和诊疗费等。

4、社保不予支付费用的诊疗项目主要有:

1)挂号费、检查治疗加急费、自请特别护士费等特需医疗服务费

2)如各种美容、整容、矫形(脊髓灰质炎后遗症除外)和生理缺陷治疗、减肥、戒烟、健康体检、医疗咨询与鉴定等项目,细胞刀等大型医疗设备、眼镜、义眼、义齿、义肢、助听器等器具,各种家用治疗器械。各类器官或组织移植的器官源或组织源及获取器官源、组织源的相关手术等。

3)因打架、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀、戒毒、性传播疾病和交通事故、医疗事故以及其他责任事故引发的诊疗项目(意外交通事故经交警事故认定后,无第三方赔偿的医疗费可在治疗结束后前往社保中心按比例报销)。

(三)学生商业保险:学院出资(50//年)为在校生购买人身保险附加意外伤害及住院保险。

1、承保单位是中国太平洋财产保险股份有限公司厦门分公司。保险公司负责学生门、急诊、住院医疗的医保用药自付部分医疗费的理赔工作,保险公司同时承保意外死亡险、伤残险及重大疾病保障。(1)参加社保的学生,遇门诊、急诊、住院医疗,社保报销后剩余的医保用药医疗费可到商业保险理赔处进行再次报销。(2)没有参加社保的学生,同样享受我院为其购买的商业保险(普通门、急诊除外)。

2、保险公司不承担投保人在投保前发生的疾病。新生自投保之日起90天内的疾病住院医疗费不予赔付(急性疾病即非带病投保产生的门急诊、住院医疗费不受此限)。凡因打架、斗殴、酗酒、自杀、无证驾驶、酒后驾车等所产生的医疗费不予赔付。

(四)校方责任险:学院出资(5//年)为在校生购买校方责任险附加校方无过失责任险。

承保单位是中华联合财产保险股份有限公司厦门分公司。在保险条款规定范围内,当学生在校园内或学院统一组织并带领下的校园活动中发生人身伤亡或财产损失且校方必须承担责任时,由校方责任险介入理赔(申请校方责任险介入的,学生须在事故发生后及时报告辅导员,辅导员再向学工部陈华云报备)。

三、学生就诊相关要求

(一)在厦门本地就诊

1、到校医疗中心就诊,持社会保障卡和校园卡就诊,其门诊药费、检查费、治疗费等费用(不含病历和挂号费)可享受“先扣除社保统筹支付,剩下医药费再免缴50%”的待遇。未持社会保障卡但持校园卡前往医疗中心就诊的,医药费直接免缴50%。无校园卡、有效医保卡就诊者自费。

2、在厦门本地(校医疗中心以外的)医保定点医院就诊的,须持社会保障卡挂号并结算,学生个人只需用现金支付个人自付部分(含医保用药自付部分和非医保用药)的医疗费用,统筹支付部分的医疗费用由社保承担(医院结算时已直接扣减,无须再前往社保中心报销)。在厦门本地医院就诊时未使用社会保障卡就诊的(新办卡未领到者除外),不享受社保待遇。

3、无论学生是否持社会保障卡就诊,商业保险公司均可按年度协议条款比例给予报销个人医保用药自付部分的医药费。

4、新入学学生参保当年71日至保障卡下发前的医疗费用,可先报销社保应付部分,再报销商业保险应付部分。

5、在福建省“全省联网医疗定点医院”就诊的,其相关报销操作规程与在厦门本地的一致。可登陆http://www.xm12333.com/“公共查询”查看全省联网医疗定点医院信息。

1:厦门市本地就诊与报销操作指南

(二)异地(含生源地)就诊

1、社保部分:异地(含生源地)就诊不能使用社会保障卡(福建省“全省联网医疗定点医院”除外),社保报销有严格的规定。转外就医手续办理及报销必须前往市社保中心办理。详见下表(※境外发生的医疗费用不予报销)。

社保关于异地就医报销受理范围

各项社保报销须提供的材料

材料一

材料二

1转外地(含生源地)就医:须提供经市社保中心批准的《转外就医审批表》,《转外就医审批表》由转出前就诊的医院提供(如病情紧急,须转外入院7日内补办审批手续;审批表有效期60天)。

批准后的《转外就医审批表》

1、门诊或住院发票原件(须盖收费专用章);    2、医疗费清单(收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符);

3、门诊(急诊)病历、出院小结或记录;

4、参保人社会保障卡;

5、参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡(中信、招商银行及信用卡除外);

6、由他人代理的还须提供代理人身份证原件及复印件。

2教育实习、课题研究等长期异地居住(指半年以上)事前由所在学校统一向所在区社保中心办理“异地居住”报备手续,报销时应携带报备的相关资料。

“异地居住”报备材料

3外出学习、探亲(寒、暑假)等原因外出:原则上只报销急性病就医发生的医药费,须提供所在学校出具的外出或探亲等异地就医证明。患慢性病在异地就医发生的医药费报销时,应提供在厦就医的相关门诊病历,并由学校开具外出学习证明。《集美大学诚毅学院学生异地就医证明》表格可在FTP或学工网处下载。

由所在系开具的《集美大学诚毅学院学生异地就医证明》

4新入学大学生参保生效后(即参保当年71日后)至入学时的医疗费用:应在当地医疗保险定点医院就医,并有当地医保经办机构证明,同时须提供所在学校开具的新入学证明,加盖公章,就近在各区社保中心办理报销。

由所在系开具的《新入学证明》

2、商业保险报销部分:

商业保险就诊对异地就诊没有上述表格中的限制。只要符合商业保险的报销范围(即在医保定点医院就诊的门、急诊、住院等产生的医疗费),均可按规定给予一定比例的报销。新生自投保之日起90天内的疾病住院医疗费商业保险不予赔付。

操作方法有两种:(1)社保报销时持病历、发票、发票清单、银行卡等材料的原件和复印件,原件交社保中心报销,复印件加盖社保中心印章。社保报销后,学生持加盖社保中心印章的材料复印件及社保理赔单(未报销社保直接报销商业保险的,病历、发票、发票清单需提供原件)前往商业保险指定地点办理报销手续。2、商业保险已赔付者,发票原件上需加盖商业保险理赔业务专用章,同时提供商业保险理赔清单,商业保险已赔付部分的医疗费用社保基金不再重复赔付(从参保个人利益出发,建议先办理社保报销后再申请商业保险的理赔)。

四、其他注意事项

(一)集美大学医疗中心就诊时间:每周一至周五上午8001140,下午200530(国家规定的节假日除外)。

(二)社保其他注意事项:

1、正常的医疗费用报销办理时间为20个工作日,学生可自行到银行查询报销金额或通过厦门市社会保障卡信息网(http://www.xm12333.com/)查询报销明细及报销金额。

2、医保结算年度是以本年71日至次年的630为一结算年度;跨年度住院者费用汇总清单应按医保年度分开,即630前一份,71后一份。

3、参保人员在一个基本医疗保险年度内发生的医疗费用必须在下一个基本医疗保险年度开始后的3个月内(即930前)报销完毕;参保人员死亡的,其亲属应在3个月内结清医疗费用;除不可抗力因素外,逾期办理的,社会保险经办机构不予报销医疗费用。

4、门诊单张发票低于3000元(含3000元)、住院单张发票低于6000元(含6000元)的医药费到集美区社保中心办理报销。单张发票超过上述金额的须到市社保中心办理报销。

5、报销时间和地点:

集美区社保中心 :集美区滨海路898号(台商服务中心)三楼(开往杏林的公交车可到达),电话: 62564866213657; 办理时间:每周一至周五上午8001200,下午230530(国家规定的节假日除外)。

厦门市社保中心:云顶北路842号市行政服务中心二层A(BRT可直达),电话: 0592-12333办理时间:每周一至周五上午9:0012:00、下午1:005:00(国家规定的节假日除外)。

6、相关网站或联系方式:

社保政策咨询与挂失电话:12333

厦门市社会保障卡信息网http://www.xm12333.com/;

厦门市地方税务局:http://www.xm-l-tax.gov.cn/(登陆后可点击“社保业务--城镇居民”——“社保查询”,查询学生相关参保信息)。

厦门市医保定点医院汇集:http://yyk.99.com.cn/yibao/xiamen.html

(三)商业保险其他注意事项:

1、社保报销后如需要再到商业保险报销的,须在社保报销后到社保中心打印理赔单。因社保中心报销时相关材料的原件(如发票、发票清单、各类证明书)将不予退还,因此,学生须另自备复印件。

2、意外死亡或伤残等还须提供意外事故证明、残疾鉴定书、死亡证明、户口注销证明、受益人身份证明及与受害者的关系证明等相关材料。

3、商业保险报销医疗费时间和地点:每周三13001700;诚毅学院学生公寓2号楼103室;联系人:王小燕1332876327915980922782

(四)本须知有不尽事宜之处,参照大学生日常医疗管理、社保与商业保险的相关规定,由医疗中心、社保中心与商业保险公司负责解释。

范例1:甲同学在校期间生病,到集大医疗中心就诊。

持卡(校园卡、社保卡)挂号相关科室就诊药房审核缴费取药或治疗。

1、持双卡挂号的

1)医疗费扣除社保统筹支付35%,剩下部分再免缴50%,自费部分的医疗费可以用校园卡刷卡,也可以付现金。

2)甲同学再持病历、发票、发票清单等材料前往商业保险进行报销,商业保险报销比例为医保用药剩余部分的50%

2、单持校园卡: 医疗费在医疗中心直接免缴50%,再持发票、病历等相关材料报销商业保险。

范例2:乙同学在校期间生病,到集美二院就诊。

持社保卡挂号(可电话或网上先预约)预充一笔钱到社保卡内相关科室就诊结算取药或治疗。

1、乙学生个人只需支付个人自付部分,统筹支付部分的医疗费用由社保承担。

2、乙同学再持病历、发票、发票清单等材料前往商业保险进行报销,商业保险报销比例为医保用药剩余部分的50%

范例3:丙同学在校期间生病,到集美二院就诊后,需要转异地就诊。

1、持社保卡到二院挂号(可电话或网上先预约)预充一笔钱到社保卡内相关科室就诊结算取药或治疗。

2、到二院医保办公室办理转外就医手续,领取《转外就医审批表》(一式二份),由二院医保办公室盖章后,加持社保卡前往市社保中心办理审批手续。(如病情紧急,须转外入院7日内补办审批手续;审批表有效期60天)。

3、转外就诊返厦报销,持发票原件、医疗费清单、病历、出院小结或记录、社会保障卡、银行卡及《转外就医审批表》等材料原件和复印件各一份前往市社保中心办理。原件交社保中心报销,复印件加盖社保中心印章,并打印理赔单。

4、社保报销后,学生持加盖社保中心印章的材料复印件及社保理赔单(未报销社保直接报销商业保险的,病历、发票、发票清单需提供原件)前往商业保险指定地点办理报销手续。

范例4:丁同学在校期间生病,到福建省内“全省联网定点医疗机构”就诊。

持社保卡挂号预充一笔钱到社保卡内相关科室就诊结算取药或治疗。

1、丁学生个人只需支付个人自付部分,统筹支付部分的医疗费用由社保承担。

2、丁同学再持病历、发票、发票清单等材料前往商业保险进行报销,商业保险报销比例为医保用药剩余部分的50%

范例5:戊同学寒假返乡期间生病,到当地医疗定点机构就诊。

到当地医疗定点机构挂号相关科室就诊结算取药或治疗。

1、请先上集美大学诚毅学院学工网->办事指南->诚毅学院医疗保险须知->下载《集美大学诚毅学院学生异地就医证明》(范本附后)。

2、学生本人填妥《集美大学诚毅学院学生异地就医证明》,由所在系审核后加盖公章。

3、学生本人携带已审核的《集美大学诚毅学院学生异地就医证明》和发票原件、医疗费清单、病历、出院小结或记录、参保人社会保障卡、银行卡至市或区社保中心报销费用。

4、社保报销后,学生持加盖社保中心印章的材料复印件及社保理赔单(未报销社保直接报销商业保险的,病历、发票、发票清单需提供原件)前往商业保险指定地点办理报销手续。

范例6:己同学为2014级新生,20148月初在家生病,至当地医疗定点机构就诊。

到当地医疗定点机构挂号相关科室就诊结算取药或治疗。

1、请先上集美大学诚毅学院学工网->办事指南->诚毅学院医疗保险须知->下载《集美大学诚毅学院学生新入学证明》(范本附后)。

2、学生本人填妥《集美大学诚毅学院学生新入学证明》,由所在系审核后加盖公章。

3、学生本人携带已审核的《集美大学诚毅学院学生新入学证明》和发票原件、医疗费清单、病历、出院小结或记录、参保人社会保障卡、银行卡至市或区社保中心报销费用。

4、社保可报销201471之后至入学前在生源地医疗保险定点机构就诊的医药费,但商业保险生效时间为新生入学后,因此,此前的医药费不予报销。

范例7:庚同学为2014级新生,201412月才领到厦门市社会保障卡,但在20149月在校生病,到二院就诊。

至医院购买病历并挂号相关科室就诊结算取药或治疗。

1、庚学生需要先全额支付医药费。

2、上集美大学诚毅学院学工网->办事指南->诚毅学院医疗保险须知->下载《集美大学诚毅学院学生新入学证明》。

3、学生本人填妥《集美大学诚毅学院学生新入学证明》,由所在系审核后加盖公章。

4、学生本人携带已审核的《集美大学诚毅学院学生新入学证明》和发票原件、医疗费清单、病历、出院小结或记录、参保人社会保障卡、银行卡至市或区社保中心报销费用。

5、社保报销后,学生持加盖社保中心印章的材料复印件及社保理赔单(未报销社保直接报销商业保险的,病历、发票、发票清单需提供原件)前往商业保险指定地点办理报销手续。

范例8:辛同学已领到社会保障卡,在校期间生病,未持社保卡至二院就诊。

1、辛学生需要先全额支付医药费。因不符合社保规定使用社保卡,社保部分不能报销。

2、学生持病历、发票、发票清单等材料原件前往商业保险指定地点办理报销手续。

附表1集美大学诚毅学院学生异地就医证明.doc

附表2集美大学诚毅学院学生异地就医证明.doc